反复心衰根本原因不在心 或与慢性肾衰竭有关

正常情况下,肾脏会分泌促红细胞生成素,促进红细胞的生成,肾功能受损后其分泌减少,红细胞生成也随之减少,称肾性贫血。

一位老年患者,70多岁,大约2周前无明显诱因下出现胸闷、憋气,夜间呼吸困难,不能平卧,下肢水肿等,到我院急诊就诊,经检查后考虑为心衰而收入ICU。积极治疗后患者症状缓解,病情稳定,但因血肌酐很高（330μmol/L）,考虑存在慢性肾衰竭而转入我科。患者有高血压病史10余年,血压最高150/100mmHg,平时血压控制不佳；几年前查出冠心病（未做冠脉造影证实）,而且反复发生心衰,每次均住院治疗,纠正心衰后出院。

反复心衰,患者全身状况如何,还有没有其他基础疾病？

经详细检查,患者不仅血肌酐高,而且视网膜动脉硬化,双肾略缩小,血红蛋白69g/L,甲状旁腺激素高,肾功能显像测定肾小球滤过率明显下降,为41ml/分。诊断为高血压性肾脏病,慢性肾衰竭（CKD3b期）,肾性贫血,肾性骨病等。

追问病史,患者至少3年前就出现了夜尿增多,每晚起夜3次,但一直没有引起重视。上次心衰在外院住院时发现轻度贫血,血肌酐一过性升高,遗憾的是这些也被忽略了。

心力衰竭与各种疾病之间有什么关系？

正常情况下,肾脏会分泌促红细胞生成素,促进红细胞的生成,肾功能受损后其分泌减少,红细胞生成也随之减少,称肾性贫血；此外肾功能受损后还会大量分泌肾素,可导致血压升高,称肾性高血压；皮肤经紫外线照射产生的维生素D是没有活性的,必须经肾脏活化后才能起作用,肾功能受损后,维生素D活性下降,血钙丢失、血磷升高,骨质疏松,称肾性骨病。

慢性肾衰竭造成体内钠水潴留,导致心脏前负荷增加；肾性高血压,过高的血压加重心脏后负荷,心脏前后受到夹击,久而久之出现心衰。这还不是问题的全部。肾衰时尿素、血肌酐等代谢废物在体内蓄积,会直接损伤心肌细胞；肾性骨病,钙从骨骼内转移到血管壁引起血管钙化,也是导致冠心病的原因之一。还有一个经常被忽视的问题就是贫血,红细胞的主要功能是运输氧气到身体的各个组织,如果出现严重的贫血,可使全身组织都处于缺氧状态。心肌细胞对氧气的需求量非常大,长期缺氧必然引起心衰。

所以说,慢性肾衰竭势必会导致反复的心衰,这种由慢性肾衰竭引起的慢性心衰,医学上称为“心肾综合征”。

心力衰竭患者症状反复,为何一直未考虑肾脏问题？

反复心衰的一个重要原因是存在慢性肾衰竭,不治疗肾衰就无法避免心衰。遗憾的是,患者之前的诊疗从没有考虑过肾脏的问题,未对肾脏病做过任何治疗。

肾脏病就是有这个特点：即使严重到一定程度,也没有明显的症状。有的肾脏病,尿检发现蛋白尿、血尿,但患者没有任何不适,粗心的患者或者医生也就不去管它了。直到晚期出现严重肾衰,也都是表现为高血压、贫血、骨质疏松等,缺乏相关知识者很难将这些症状和肾脏病联系到一起。

至于高血压性肾脏病,和其它肾病比更是隐蔽,发现时就已经肾脏萎缩、血肌酐升高了。不过,夜尿增多是高血压性肾脏病的一个特征性表现,但容易被忽视,就像这位患者。

心肾综合征在积极治疗心衰的同时,还应积极地治疗肾衰,除了低盐低脂、优质低蛋白饮食,严格控制水的入量外,还包括严格控制血压：肾性高血压非常难控制,往往需要2～4种降压药联合使用,一些药有时需要2～4倍的药量；纠正贫血：皮下注射促红细胞生成素,同时静脉给予或者口服较大量的铁剂。治疗肾性骨病：补钙,补充维生素D,对严重血磷升高者,还应使用降磷药物等。

健康提醒

1。对反复发生的心衰,不能只盯着治疗心脏,一定要关注肾脏问题。

2。许多肾脏病开始只有化验的异常,没有明显不舒服的感觉,等到患者感觉不舒服时,问题就严重了。

3。高血压患者,如果夜尿习惯超过2次,高度怀疑高血压性肾脏病,应进行相关的检查；对不明原因的贫血,尤其是男性患者,一定要检查肾功能。